Estudio comparativo de tres sistemas de irrigación en endodoncia: irrigación por presión positiva, endoactivator y endovac

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1. Autor Principal: Jorge Cantero Fabregat
2. Coautores: Antonio Pallarés Sabater, Manuel Monterde Hernández, Susana Aranda Verdú.
3. Jorge Cantero Fabregat

  • Licenciado en Odontología por la Universidad
    CEU-­‐Cardenal Herrera (San Pablo) de la promoción 2008-­‐2013
  • Máster Universitario en Endodoncia y Odontología Restauradora Estética por la Universidad Católica “San Vicente Mártir” de Valencia (UCV) de la promoción 2013-­‐ 2015
  • Máster Propio en Implantología y Cirugía Oral por el Instituto Valenciano de Implantología Inmediata (IVAII) 2015-­‐2016.
  • Doctorando en Ciencias Odontológicas en la Escuela Internacional de Doctorado de la Universidad Católica “San Vicente Mártir” de Valencia
  • Presidente de la Comisión de Jóvenes Dentistas de Castellón.
  • Profesor Asociado del Máster Universitario en Endodoncia y Odontología Restauradora Estética de la Universidad Católica “San Vicente Mártir” de Valencia.

4. Tema del artículo: Sistemas de Irrigación en Endodoncia.
5. Centro de trabajo: Universidad Católica de Valencia “San Vicente Mártir” Departamento de Estomatología. Calle Quevedo Nº2 CP: 46002 Ciudad: Valencia
6. Número de Colegiado 12002808
7. Contacto: georgefabregat@hotmail.com

RESUMEN

Introducción: La eliminación de los restos de tejido pulpar vital y necrótico y de los microorganismos del sistema de conductos radiculares, es esencial para el éxito en endodoncia. La desinfección del conducto radicular mediante la irrigación e instrumentación es el factor más importante en la prevención y tratamiento de los conductos radiculares. Al ser imposible con la instrumentación llegar a todas las áreas del sistema de conductos, la irrigación cobra especial importancia. Material y métodos: 90 dientes extraidos unirradiculares de un solo conducto (n=90) se instrumentaron, se desinfectaron, se diafanizaron y se crearon 4 conductos laterales a 2 y a 4mm (n=360). Para parecerse a la situación clínica, se creó un sistema cerrado en cada diente. Los dientes al azar fueron asignados en 3 grupos de irrigación experimentales: grupo 1 (n=30), irrigación por presión positiva (PPI); grupo 2 (n=30), irrigación sónica (EndoActivator); y grupo 3 (n=30), irrigación por presión negativa (EndoVac). Las muestras fueron observadas y medidas sobre imágenes tomadas con el microscopio estereoscópico (Nikon SMZ-­‐ T®). Para examinar la penetración de la solución de irrigación,se
preparó una solución contraste que contenía el 20% de tinta china (Sanford Rotring GmbH, Hamburg, Germany) y el 80% de
hipoclorito de sodio y fue introducida en los conductos radiculares. Resultados:  En el grupo PPI, la solución de contraste  no alcanzó  la  LT  en  ninguna  muestra  (0%).  Sin  embargo  en  el  grupo  EndoActivator  lo  hizo  en  el  73,33%  y  en  el  grupo  EndoVac  en  el  100%  de  las  muestras.  Existiendo  una  diferencia estadísticamente  significativa  en  cuanto  a  la  penetración  entre  los  tres  grupos  (P<0,05).  La  penetración total en los conductos laterales fue del 5% en el grupo PPI, mientras que en el grupo EndoActivator  fue  del  70%  y  en  el  grupo  EndoVac  fue  del  90%  habiendo  diferencia  estadísticamente significativa entre los tres grupos (P<0,05). En el nivel 4mm el irrigante penetró en el 10% de los conductos laterales en el grupo PPI, en el EndoVac 100% y en el EndoActivator 96,70%.  Por  lo  que  hay  diferencias  estadísticamente  significativas  entre  PPI  y  EndoVac  y  EndoActivator, pero no las hay entre los dos últimos grupos P>0,05. En el nivel 2mm el irrigante penetró  en  el  0%  de  los  conductos  laterales  en  el  grupo  PPI,  en  el  EndoVac  80%  y  en  el  EndoActivator 48%. Por lo que hay diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos (P<0,05). Conclusiones: El EndoActivator y el EndoVac consiguen llevar la solución irrigante a la LT, mostrando  diferencias  estadísticamente  significativas  con  respecto  a  la  irrigación  convencional  (PPI),  pero  tambíen  muestran  diferencias  estadísticamente  significativas  cuando  comparamos  el EndoActivator  con  el  EndoVac.  Existen  diferencias  estadísticamente  significativas  en  la  penetración del irrigante en los conductos laterales a 4mm entre la irrigación convencional (PPI) y los grupos EndoActivator y EndoVac, pero no las hay entre estos dos últimos grupos. A nivel de 2mm en los conductos laterales si que existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos.

PALABRAS CLAVE

Conductos radiculares; Desinfección; Endodoncia; Irrigación sónica; Irrigación por presión positiva; Irrigación por presión negativa.

INTRODUCCIÓN 

A pesar del interés que han despertado las nuevas tecnologías para la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares en Odontología, en la actualidad, la mayoría de los odontólogos siguen  empleando  la  jeringa  convencional  para  introducir  el  irrigante  en  el  conducto  y  los  irrigantes tradicionales que se emplean desde hace décadas.

La  desinfección  del  sistema  de  conductos,  empleando  antimicrobianos  y  disolventes  de  tejido  pulpar,  es  considerada  una  parte  esencial  en  la  preparación  químico-­‐mecánica  del  mismo (Haapasalo  2005).  Remanentes  de  tejido  pulpar,  bacterias,  detritus  dentinarios,  toxinas,  etc.  permanecen en áreas no instrumentadas del conducto una vez se ha llevado a cabo esta fase de instrumentación  (Wu  2001,  Peters  2004).  La  jeringa  convencional  es  todavía  ampliamente  aceptada (Peters 2004), aunque su baja acción podría no ser suficiente para eliminar los detritus presentes en las irregularidades del sistema de conductos (Wu 2001, Cunningham 1982). La acción de  la  irrigación  sónica  para  la  activación  del  irrigante  ha  sido  ampliamente  documentada  (Stock  1991,  van  der  Sluis  2007)  y  tiene  el  potencial  para  eliminar  gran  parte  de  los  restos  de  tejido orgánico e inorgánico de las áreas inaccesibles para la instrumentación (Gutarts 2005, Passarinho-­‐Neto 2006) y la irrigación por presión negativa a la hora de extruir al periápice y no crear el efecto vapor lock (Tay 2010).

Han sido muchos los mecanismos de introducción y agitación diseñados a lo largo de los años para tratar  de  llegar  a  esas  zonas  del  sistema  de  conductos,  donde  los  instrumentos  manuales  y  rotatorios no pueden acceder. En las dos últimas décadas estos mecanismos han sido mejorados notablemente gracias a la investigación y al gran avance tecnológico.
Como objetivos de este estudio se pretende comparar la eficacia de penetración de tres sistemas de  irrigación:  irrigación  por  presión  positiva  (PPI),  EndoActivator  y  EndoVac   y  evaluar  la  penetración del irrigante hasta la longitud de trabajo y en los conductos laterales simulados en dientes diafanizados.

MATERIAL Y MÉTODOS 

Se utilizaron 90 dientes unirradiculares humanos extraídos con ápices cerrados que presentaban una morfología similar y que no hubieran sido tratados endodóncicamente previamente.
Después de limpiar la superficie radicular, los dientes se introdujeron en hipoclorito de sodio al 5% durante una hora y posteriormente se guardaron en solución salina al 0,9% hasta su preparación.
En primer lugar se realizaron una radiografía lateral y frontal preoperatorias. Posteriormente se realizó la apertura del diente con una fresa redonda de diamante y para eliminar el techo cameral se utilizó la fresa Endo-­‐Z.
Cada diente se seccionó para obtener una longitud de 16mm. La longitud de trabajo se estableció por radiografía a 1mm del foramen apical.
En cada conducto radicular se realizó una permeabilización usando las limas Hedstroem (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) hasta un #20 y posteriormente el conducto se instrumentó con ProTaper con la secuencia SX-­‐S1-­‐ S2-­‐F1-­‐F2-­‐F3 (Dentsply Maillefer).

La irrigación se realizó con jeringa Monoject de orificio lateral empleando 2ml de hipoclorito de sodio al 5% después de cada lima. Las jeringas se llevaron de forma pasiva a 2mm de la longitud de trabajo.

Después  de  la  instrumentación,  todos  los  dientes  fueron  limpiados  con  EDTA  al  17%  (Farmadental/Argentina),  se  emplearon  2ml  en  1  minuto,  seguidos  de  una  irrigación  final  con alcohol al 95%.

Por último se secó el conducto con puntas de papel estériles (Meta Biomed, Corea).

Después de completar el proceso de instrumentación y limpieza, los dientes fueron diafanizados empleando  la  técnica  descrita  por  Robertson  y  Leeb  (Robertson  y  Leeb  1982)  y  preparados  siguiendo el protocolo descrito por Gregorio et al. (de Gregorio 2010).

Brevemente, los dientes fueron sumergidos en ácido nítrico al 7% durante 36 horas, cambiando el mismo  cada  8  horas.  Una  vez  descalcificados,  los  dientes  fueron  aclarados  en  agua  destilada  durante 3 minutos y los conductos laterales fueron creados introduciendo una lima S1 de ProTaper (Dentsply Maillefer) a 2 y 4 mm de la longitud de trabajo, perpendicular a la superficie externa,  un  total  de  4  conductos  fueron  simulados.  Un  total  de  360  conductos  laterales  fueron  creados (4 conductos en cada diente, con dos conductos laterales a cada nivel).
Las  muestras  fueron  deshidratadas  en  alcohol  etílico  al  100%  durante  24h  para  ser  sumergidas  posteriormente en salicilato de metilo al 99.9% para transparentizar y reendurecer los tejidos dentarios.

Para asemejarnos a la situación clínica, un sistema de conductos cerrados fue creado cubriendo cada raíz con cera de modelado (Cera Reus SA, Reus, Spain). Esta cera cubría el foramen apical y los conductos laterales a los dos niveles. Durante este procedimiento, una punta de gutapercha F3 (Dentsply  Maillefer)  fue  introducida  en  el  conducto  radicular  hasta  la  longitud  de  trabajo  para  evitar la penetración de la cera en el espacio del conducto radicular.
Solución Contraste: Se preparó una solución de contraste que contenía el 80% de hipoclorito de sodio y el 20% de tinta china (Sanford Rotring GmbH, Hamburg, Germany) y llevada a las muestras preparadas.

Grupos Experimentales
Grupo 1 (n = 30): Irrigación por presión positiva (PPI).
Los 90 dientes fueron repartidos aleatoriamente en tres grupos de 30.
Los 30 dientes del grupo 1 fueron irrigados durante 40 segundos empleando una jeringa Monoject con la punta de la jeringa de orificio lateral a 2 mm de la longitud de trabajo. Un volumen total de 5  ml  de  la  solución  de  contraste  se  empleó  en  este  procedimiento.  La  solución  no  fue  dinámicamente activada en este grupo.

Grupo 2 (n = 30): Irrigación sónica (EndoActivator).
En 30 dientes del grupo 2 utilizamos irrigación sónica (EndoActivator). Fueron irrigados durante 40  segundos  activando  una  punta  mediana  (#25/.04)  a  2  mm  de  la  longitud  de  trabajo  con  un  bombeo para mover la punta activadora en movimientos pequeños verticales de 2 a 3 mm agitando  hidrodinámicamente  la  solución  intraconducto  con  un  volumen  total  de  5  ml  de  la  solución contraste.
Grupo 3 (n = 30): Irrigación por presión negativa (EndoVac).
Los  dientes  en  el  grupo  3  fueron  irrigados  durante  40  segundos  empleando  primero  la  macrocánula en la región media durante 10 segundos mediante picoteo con un volumen total de solución contraste de 2 ml y posteriormente empleando en la región apical la microcánula con tres sesiones de 10 segundos con un volumen total de la solución contraste de 3 ml.

Criterios de evaluación
El criterio descrito por de Gregorio et al. fue el empleado en es este estudio.
Las  muestras  fueron  observadas  y  medidas  sobre  imágenes  tomadas  con  el  microscopio  estereoscópico (Nikon SMZ-­‐2T®).

Análisis Estadístico
El test de Mann-­‐Whitney fue empleado para comparar las medias de los grupos y la prueba Chi-­‐Cuadrado para estudiar las diferencias entre los porcentajes de cada uno de los casos considerados.
Valores P<0,05 fueron considerados como indicadores de diferencia estadísticamente significativa a un nivel de confianza del 95%.

 RESULTADOS

1. ESTUDIO DE LA PENETRACIÓN EN EL ÁREA DE TRABAJO

En el GRUPO 1 (PPI), la solución de contraste no alcanzó la longitud de trabajo en ninguna muestra (0%). Sin embargo en el GRUPO 2 (EndoActivator)  lo hizo en el 73,33% y en el GRUPO 3 (EndoVac) en  el  100%  de  las  muestras.  Existiendo  una  diferencia  significativa  en  cuanto  a  la  penetración  entre los tres grupos (P<0,05).

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2. ESTUDIO DE LA PENETRACIÓN EN LOS CONDUCTOS LATERALES

La penetración total en los conductos laterales fue del 5% en el GRUPO 1 (PPI), mientras que en el GRUPO 2 (EndoActivator) fue del 70% y en el GRUPO 3 (EndoVac) fue del 90% habiendo diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos (P<0,05).
En el nivel 4mm el irrigante penetró en el 10% de los conductos laterales en el GRUPO 1 (PPI), en el  EndoVac  100%  y  en  el  EndoActivator  96,70%.  Por  lo  que  hay  diferencias  estadísticamente  significativas entre PPI y EndoVac y EndoActivator, pero no las hay entre los dos últimos grupos P>0,05. En el nivel 2mm el irrigante penetró en el 0% de los conductos laterales en el GRUPO 1 (PPI), en el EndoVac 80% y en el EndoActivator 48%. Por lo que hay diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos (P<0,05).

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DISCUSIÓN

Resquicios  del  conducto  radicular  pueden  albergar  bacterias,  las  cuales  pueden  hacer  que  el  tratamiento fracase (Ricucci 2010, Weine 1984, Xu 1984). Una introducción y agitación efectiva del irrigante son prerequisitos para una completa limpieza del sistema de conductos y un tratamiento endodóncico exitoso (Gutarts 2005, Vertucci 1984, de Gregorio 2010).

Varios  estudios  han  demostrado  que  la  activación  sónica  del  irrigante  después  de  una  instrumentación manual y rotatoria puede mejorar la limpieza de los conductos e itsmos (Burleson 2007,  Carver  2007).  La  activación  sónica  del  irrigante  es  generalmente  llevada  a  cabo  tras  la  instrumentación, insertando de forma pasiva una lima sónica en el irrigante y activando la misma durante aproximadamente un minuto (Burleson 2007, Carver 2007). Sin embargo, la eficacia de la irrigación sónica depende de la penetración de la lima hasta 1-­‐2 mm de la longitud de trabajo, que es  difícil  de  lograr  en  conductos  curvos  y  el  volumen  de  la  solución  activada  en  este  nivel  es  limitado.  Varios  estudios  han  demostrado  la  eficacia  de  la  utilización  de  dispositivos  sónicos alternativos para la activación de los irrigantes (Gutarts 2005, Burleson 2007).

Esta investigación in vitro, nosotros comparamos la habilidad de dos técnicas, la irrigación sónica y la irrigación por presión negativa (EndoActivator, EndoVac) con una técnica tradicional (PPI) para llevar  al  tercio  apical  conducto  una  solución  de  irrigación  teñida  y  a  unos  conductos  laterales  artificiales creados en dientes extraídos diafanizados. Para simular con mayor precisión la clínica, empleamos un sistema in vitro cerrado, con el fin de asemejar las condiciones in vivo (Migun 2002, Usman  2004)  en  donde  el  foramen  apical  está  rodeado  del  hueso  alveolar  y  del  ligamento  periodontal (Gutarts 2005, Burleson 2007). Clínicamente, este diseño fuerza a los irrigantes a salir coronalmente, en lugar de apical o lateralmente (de Gregorio 2010). Esta limitación física puede explicar  las  discrepancias  en  los  resultados  de  estudios  previos;  algunos  artículos  han  descrito  resultados  óptimos  para  el  uso  de  PPI  (Khademi  2006,  Grandini  2002),  mientras  que  otros  han descrito que su eficacia es muy limitada (Usman 2004, O ́Conell 2000).

Estas  diferencias  pueden  ser  debido  a  la  presencia  de  una  burbuja  apical  creada  por  la  descomposición orgánica del hipoclorito de sodio en dióxido de carbono y amonio (de Gregorio 2010).  Tay  et  al.  (Tay  2010)  demostró  que  la  presencia  de  esta  burbuja  apical  podría  afectar  negativamente la eficacia de la irrigación con PPI en un sistema de conductos cerrados.

En  esta  investigación,  la  solución  de  contraste  no  alcanzó  el  ápice  ni  ningún  conducto  lateral  a  ninguno de los tres niveles para el grupo PPI. Estos resultados están de acuerdo con los obtenidos por  de  Gregorio  et  al.  (de  Gregorio  2010),  que  empleó  un  método  similar.  Nosotros  también  comparamos  las  otras  dos  técnicas  (EndoActivator  y  EndoVac)  entre  ellas  y  con  PPI.  Ambas técnicas producían una buena penetración en la región apical del conducto radicular con ninguna diferencia significativa observada. Estos hallazgos sugieren que ambas técnicas activan el irrigante con fuerza suficiente para sobrepasar esta burbuja apical.

Los  resultados  obtenidos  en  el  estudio  revelan  diferencias  significativas  entre  los  dos  grupos  (EndoActivator, EndoVac) en cuanto a la penetración del mismo en los conductos laterales; en el grupo  de  EndoVac  el  irrigante  penetró  en  un  número  significativamente  mayor  de  conductos  laterales. Estos hallazgos pueden ser debidos al continuo cambio de la solución irrigadora.

Finalmente,  ambas  técnicas  (EndoActivator  y  EndoVac)  parecen  ser  significativamente  mejores  que PPI, en cuanto a la penetración en los conductos laterales como en la llegada del irrigante al tercio apical. Estos resultados confirman los obtenidos en estudios anteriores, donde se observó una eficacia significativamente mayor de los sistemas EndoActivator y EndoVac frente a PPI (Van der Sluis 2005, Lee 2004, Al-­‐Jadaa 2009).

En  un  estudio  realizado  por  Pasqualini  con  el  EndoActivator  se  vio  la  disminución  de  la  carga  bacteriana  comparado  con  la  irrigación  de  hipoclorito  sin  agitar,  con  el  sistema  EndoVac  y  la irrigación con jeringa (Pasqualini 2010).

En  un  estudio  de  Desai  en  el  que  analizaron  la  extrusión  del  irrigante,  demostraron  que  el  EndoActivator producía menos extrusión que la irrigación ultrasónica y la irrigación con jeringa. Un estudio  reciente  mostró  que  el  EndoVac  eliminaba  más    detritus  a  un  milímetro  de  la  LT  con  respecto a la irrigación con jeringa (Desai 2009).

Aparte de la capacidad de evitar el atrapamiento de aire, el sistema EndoVac es también ventajoso debido a su gran seguridad ya que puede llevar los irrigantes a LT sin extruir al periápice (Nielsen 2007).

En cuanto a la limpieza apical Siu et al. concluyó que cuando empleamos EndoVac para el lavado final,  si  comparamos  la  cantidad  de  residuos  apicales  a  1mm  de  la  LT,  entre  este  y  la  irrigación  convencional,  existe  una  diferencia  estadísticamente  significativa  favorable  al  EndoVac.  Sin embargo, a tres milímetros de la LT, no se observan diferencias estadísticamente significativas (Siu  2010)

CONCLUSIÓN

1. El  EndoActivator  y  el  EndoVac  consiguen  llevar  la  solución  irrigante  a  la  LT,  mostrando diferencias significativas con respecto a la irrigación convencional (PPI), pero tambíen muestran diferencias significativas cuando comparamos el EndoActivator con el EndoVac.
2. Existen diferencias significativas en la penetración del irrigante en los conductos laterales a 4mm entre la irrigación convencional (PPI) y los grupos EndoActivator y EndoVac, pero no las hay entre estos dos últimos grupos. A nivel de 2mm en los conductos laterales si que existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 

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