Prueba

Nombre y Apellidos del Colegiado/a

Nº de Colegiado

Motivos de la Baja

Por jubilaciónPor enfermedad o invalidezPor traslado a otro Colegio (especificar)Por traslado temporal al extranjero (especificar país)Por dedicación exclusiva a la docenciaPor cursar Máster con dedicación exclusivaOtros (especificar)

Especificar

Documentación Obligatoria a Presentar:

Carnet de Colegiado


Copia de la baja Censal (autónomos) o certificado de Vida Laboral (asalariados)


En su caso

Matrícula de inscripción en el Máster y certificado de dedicación exclusiva expedido por su Director


Número de Registro Sanitario en Consellería de Sanidad

ADVERTENCIAS

1.- De conformidad con lo dispuesto en el art. 4 de los Estatutos Colegiales, en relación con el art. 6.2.c) de la Ley 44/2003, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, la Baja en el Colegio impide el ejercicio de la actividad de Dentista.

2.- El Colegiado asume la obligación de notificar el cese de la actividad a los distintos organismos públicos competentes, autorizando expresamente al Colegio la comprobación y, en su caso, comunicación subsidiaria de tal cese, a los efectos oportunos.

4.- El presente impreso ha sido cumplimentado voluntariamente por el Colegiado, quien declara, bajo su exclusiva responsabilidad, ser cierto lo aquí manifestado.

Firma del Colegiado

IMPORTANTE: En cumplimiento de la obligación de informar en la recogido de datos conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD), y en el Reglamento General de Protección de Datos de la UE (RGPD), le informamos de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal titularidad del ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE DENTISTAS DE CASTELLÓN (CODECS) creado para tramitar y prestarle los servicios solicitados. Los datos permanecerán archivados para enviarles información profesional o devenida de una relación contractual, ofertas de productos y/o servicios y/o publicidad y prospección comercial del ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE DENTISTAS DE CASTELLON /CODECS, por cualquier medio facilitado por Ud. o su organización, incluidos los electrónicos. En cualquier momento podrá ejercitar los derechos establecidos en los articulas 15 a 22 del Reglamento General de Protección de Datos de lo UE (RGPD}, en consecuencia tiene derecho o solicitar al responsable del tratamiento el acceso a sus datos personales, y su rectificación o supresión, o la limitación de su tratamiento, o oponerse al tratamiento, así como el derecho a la portabilidad de los datos, mediante un escrito, acreditando su personalidad, dirigido al ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE DENTISTAS DE CASTELLÓN /CODECS, Calle Tenerías, 77 Bajo, 12003 -Castellón (Spain) o mediante vía electrónica en la dirección secretaria@cooecs.es. Asimismo, le informamos que el interés legítimo perseguido por el responsable del tratamiento es la ejecución de un pacto o contrato verbal o por escrito, y el consentimiento del interesado. Respecto al plazo temporal de conservación de sus datos personales, le informamos que éstos serán conservados mientras sean necesarios o pertinentes para la finalidad para la cual hubieran sido recabados o registrados. Por lo tanto, se procederá a su cancelación cuando éstos hayan dejado de ser necesarios para cumplir con las finalidades legitimas descritas anteriormente. Los datos proporcionados podrán ser cedidos a Ciudadanos que así lo soliciten, Colegios Profesionales y Registros Mercantiles; Entidades financieras; Mutualidades y Compañías aseguradoras, y a despachos jurídicos o abogados. Conforme a lo estipulado por el articulo 13.2. c) del RGPD le comunicamos la existencia del derecho a retirar su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales, sin que ello afecte a la solicitud del tratamiento basado en el consentimiento previa a su retirada. Asimismo, también le informamos de su derecho a presentaren su coso uno reclamación ante lo autoridad de control nacional /Agencio Española de Protección de Datos-AEPD. Puede consultar información adicional y detallada sobre Protección de Datos en la página web www.cooecs.es.

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